马云枝教授，河南中医药大学第一附属医院脑病医院名誉院长，博士生导师，首届河南省名中医，临证工作近五十年，马云枝教授学验俱丰，治学态度严谨，工作上追求精益求精，临证用药，活灵活现，尤其在帕金森病合并顽固性便秘的治疗上有其独到的见解，临床获效颇丰，为诸多患者带来了福音。现将马云枝教授治疗帕金森病合并顽固性便秘经验总结如下。
一、病因病机
顽固性便秘是帕金森病患者非运动症状中发病率最高的症状之一，在临床上给众多患者带来了极大的痛苦，多数帕金森病患者大便秘结，没有便意，常4～5天没有大便，甚则长达数10天大便不下，大便日久不行，则会出现口臭、烦躁、食欲下降等症状，给病人造成了极大的痛苦。
【资料图】
帕金森病合并顾固性便秘的患者大多是年事已高，体质虚弱，阴血不足，下元虚衰；阴津枯涸，或热病耗伤阴液，肠道失濡，无水舟停；或肾精亏虚，津液亏虚而致大便秘结。
《素问》曰：“大便难，其本在肾或因脾虚运化失常，脾不升清，胃失和降，大肠传导无力，糟粕内停而成便秘；或肝失疏泄，致气机郁滞，腑气不通，气滞不行，推动无力而便秘”。
故颤证合并顾固性便秘的主要病因病机为气血阴阳亏虚，或兼气滞、热结、寒凝导致大肠传导失职，病位在大肠，与肝、脾、肾密切相关。
二、治则治法
根据“六腑以降为顺，以通为用”之理论，论治便秘要灵活应用“通下”之法。
泻下剂分为寒下、润下、温下、逐水及攻补兼施五类。
根据帕金森病患者便秘的病机特点, 临床上常辨证选用寒下、温下、润下三法。
寒下法：指运用寒性药物攻下肠腑中的积滞、荡涤实热，适用于热结便秘，临床常表现为脘腹胀满疼痛，痛而拒按，甚者出现神昏谵语，苔多黄厚而干，脉滑实等。
常用的方剂包括大、小承气汤、调胃承气汤、增液承气汤等。
三承气汤虽然都可用于阳明腑实证，但其侧重又各不相同。
小承气汤重在通腑，调胃承气汤重在泻热，而大承气汤则泻热与通腑之力俱重，增液承气汤则为滋阴与泻热并存。
温下法：指用温下类药物治疗寒凝积滞的一种方法，其临床常表现为其大便干结，腹中冷痛，脐下绞结，绕脐不止，苔白不渴，脉沉弦而迟，治疗以温补脾肾、润肠通便为主，多选用大黄附子汤、温脾汤加减。
在帕金森病合并便秘的患者中绝大部分都为年高体虚之人，体内多阳气不足，导致虚寒内生，寒气客于肠间，与肠内糟粕胶结，或因寒凝气机，无力推动肠内糟粕下行，则发为便秘。寒积停滞于肠间，非下法荡涤，积滞难下；非温阳通散，寒气难去。
润下法：主要用于治疗热邪伤津之便秘，凡是津液不足，肠燥脾弱的大便秘结，均宜用增水行舟之法。
临床常表现为肠胃燥热，大便干结，小便频数，苔微黄少津，或腰膝酸软，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟，其代表方剂为麻子仁丸和济川煎。
润下之法与其他诸下之法相比同中有异，虽都可下其燥屎、去除积滞，但所用药物又并非攻逐之品。
究其原因，源于帕金森病病程较长，病情缠绵难愈，本虚之象突出，故不宜使用攻逐之力较猛的药物，否则会愈泻愈虚，应在顾其滋阴补肾、益气养血、温肾健脾的基础上，酌加润肠通便之药。
三、用药特色
根据肺与大肠互为表里的理论基础，通过开宣肺气促进排便，即“提壶揭盖法”开上窍，以通下窍。
马云枝教授善用厚朴、苏子、枳壳等药物开宣肺气，根据患者的病情及体质辨证施治：
多从小剂量开始，先予枳实15g、厚朴15g；
若症状无明显改善，常将枳实、厚朴加量至30g以探其效；
若仍艰涩难下者给予大黄9g后下，芒硝10g冲服，以釜底抽薪，清热泻下，当积聚8～9日的宿便排出后，患者情绪烦躁易怒，夜寐不安等不适症状很快可以得到改善。
对于气血亏虚、阴虚肠燥的患者，常加用润肠通便的火麻仁、郁李仁，及少量运用软坚散结的芒硝以祛标实。
马云枝教授临证还多反复强调需要辨明虚实、得下即止、勿犯数下等注意事项。
另外，帕金森病便秘患者往往病程较长，脏腑气血处于失调状态，病理变化极为复杂，往往难求速效，需谨守病机变化，随证加减，缓缓图之。治疗上以补为通，以平为期，调和升降，使津液气血充足，肠道的传化功能趋于正常，则便秘可除。
四、验案举隅：增水行舟治便秘
李某，女，65 岁，既往糖尿病病史10余年。
患者于8年来逐渐出现行动迟缓，左上肢不自主震颤，曾在郑州某医院诊断为帕金森病，未服用相关药物，后病情逐渐加重，震颤渐波及对侧和头颈部，且双下肢酸沉无力，犹如灌铅，日常活动较前明显迟缓。
后在另一家医院进行诊疗，予美多芭1/4片，日4次，病情无缓解，现日常生活及家务活动如洗衣、做饭等已不能独立完成，遂来诊。
发病以来大便燥结，艰涩难下，状如羊粪，7～10天一行，脘腹胀满，口干唇燥，导致患者痛苦难忍，情绪烦躁，夜寐不安，辗转多家医院进行诊疗，终日需依靠开塞露等药物才能排出少量大便，疗效欠佳，慕名来到河南中医药大学第一附属医院找到马云枝教授就诊。
查体：慢性病容，精神萎靡，面容呆板，行走拖沓，站立及转侧困难，上臂摆动幅度减小，左手震颤明显，肌张力呈齿轮样增高，舌体纤颤，舌质红苔黄，脉细数。
马云枝教授详细查看患者后指出，西医诊断：帕金森病合并顽固性便秘，中医诊断：1.颤证(阴虚风动型）2.便秘。
治以“滋阴息风，泻热通便”，方选独活寄生汤合增液承气汤加减，药物：独活 12g，桑寄生15g，当归15g，川芎15g，白芍12g，杜仲15g，川牛膝20 g，生地黄15g，玄参12g，麦冬15g，炙甘草3g，厚朴30g，枳实30g，郁李仁30g，大黄9g后下，芒硝10g冲服，水蛭5g。服上方7剂。
心得体会：患者既往糖尿病史数年，本病基本病机为阴虚为本，燥热为标，加之老年女性，年过四十，阴气自半，肝肾阴虚，筋脉失养，阴不制阳，阳充化风，阴虚风动，则发为肢摇震颤，挛急不舒。
且久病及肝脾肾，脾胃受损，气血不足，气虚推动无力，阴血亏虚，则肠道失濡，根据中医“虚则补之”“燥则润之”，故治疗以补益肝肾，舒经活络，通腑泄浊，方用独活寄生汤。
加玄参、生地、麦冬以增液润肠，以取“增液行舟”之义；若仍见大便燥结，则急投少量大黄、芒硝以通畅腑气，润燥软坚，以求急下存阴。
肠腑通畅，浊气得下，则烦躁自消，睡眠安稳。大黄、芒硝泻下之品，苦寒伤脾，宜中病即止。
加用润肠通便的郁李仁，同时用厚朴、枳实各30g以理气止痉通便。
久病则瘀，以虫类之品水蛭加强搜风逐瘀通络之功。诸药合用，共奏滋补肝肾，润肠通络之效。
五、小结
马云枝教授认为针对帕金森合并顽固性便秘的治疗，临床上有时独见一证，有时则可多证相兼，辨证论治，审证求因仍为第一要义，旨在调节全身气血阴阳，使机体达到“阴平阳秘”，则便秘自除。
（声明：本文仅作健康科普，不用于任何商业广告目的，且不提供诊疗建议，也不能替代医院的检查和治疗。如有相关疾病，请及时去正规医疗机构就诊，谨遵医嘱。）
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